Nagyné Lengyel Emese:
A szülő-gyermek kötődést támogató intervenciók fontossága koraszülöttek esetében
Társas szempontból tulajdonképpen minden emberi csecsemő koraszülöttként jön a világra. Mivel nem képes önellátásra, kiszolgáltatott, léte teljes mértékben a gondozójától függ. A kötődés - ami érzelmi kapcsolat a gyermek és gondozója között, és ami már a várandósság időszakában elkezd kialakulni - létfontosságú szereppel bír. Az állatvilágban végzett megfigyelések (Harlow majomkísérletei, amikor a kismajmok inkább a szőranyát választják a drótanya helyett, ami a táplálékot adja (Harlow et al, 1968 id. Atkinson et al, 1997)) is alátámasztották, hogy a táplálkozási igénytől függetlenül létezik a kötődési szükséglet. Ezt Hermann Imre (1984) megkapaszkodási ösztönnek nevezte el.
A kötődés először az elsődleges gondozóval, az anyával alakul ki. Kezdetben a pszichológiai elméletek középpontjában is az anyához való kötődés állt, de később az apához való kötődés fontosságát is felismerték, illetve azt, hogy mint támogató személy sokat tehet az apa a megfelelő anya-gyermek kötődés kialakulásáért is (Durret et al, 1984). Az anya-gyermek kötődést René Spitz, John Bowlby, majd Mary Ainsworth vizsgálták természetes és laboratóriumi körülmények között is. Spitz (1965 id. Molnár-Nagy, 1997) árvaházakban történő kutatásai alapján megalkotta a hospitalizmus fogalmát. A gyermekek megkapták ugyan a megfelelő fizikai gondozást, mégsem volt fejlődésük kielégítő, amit azzal magyaráztak, hogy nem volt állandó gondozó személy, akihez kötődhettek volna. Bowlby az anyjuktól elválasztott gyermekek esetében kórházban figyelte meg, hogy a gyermek egy negatív érzelmi folyamaton megy keresztül, először sír, tiltakozik, majd kétségbeesik, végül beletörődik a szeparációba, közönyössé válik. Ha a szeparáció hosszabb ideig tart, az visszafordíthatatlan sérüléseket okozhat az anya-gyermek kötődésben és a gyermek személyiségfejlődésében. Ainsworth (1978 id. Atkinson et al, 1997) „Idegen Helyzet Tesztnek” nevezett kísérletében a kötődésnek háromféle minőségi típusát különítette el a gyermekek 12-18 hónapos korában, a gyermekek anyától való rövid idejű szeparációra adott reakciói, illetve az alapján, hogy hogyan viselkedtek a gyerekek, amikor anyjuk visszatért hozzájuk. A biztonságosan kötődő gyermek sírt az elváláskor, de az anya visszatérésekor hamar megnyugodott. A bizonytalan - elkerülő típusú gyermek látszólag nem is vett tudomást anyja távozásáról és a visszatérésére sem reagált. A bizonytalan-ambivalens gyermek sírt anyja távozásakor, visszatérésekor azonban ellentmondásosan viselkedett, hol kereste, hol elkerülte az anyát. Később egy negyedik típust, a dezorganizált kötődésű gyerekeket is azonosították, akik rémültek voltak anyjuk közelében és reakcióik nem voltak kiszámíthatóak. Ez általában a bántalmazott gyerekekre vagy a súlyos mentális problémával rendelkező, traumatizált anyák gyermekeire jellemző. A kötődés minőségének hátterében az anya gondozás során tanúsított érzékenysége (szenzitivitása) áll a kutatások szerint, azaz hogy mennyire képes az anya felismerni a gyermeke szükségleteit és mennyire képes viszonylag gyorsan kielégíteni azokat. A biztonságos kötődésnél valósul ez meg a legoptimálisabban. Az anyának biztonságot kell nyújtania, ő a „biztos bázis” (Bowlby, 2009) a gyermek számára, ő adja a hátországot ahhoz, hogy a gyermeknek legyen bátorsága felfedezni a környezetét, de időnként vissza-visszatérhet a gyermek az anyához érzelmi „feltankolásért”. A gyermek optimális fejlődésének az alapja tehát a biztonságos kötődés. A biztonságos kötődés szükséges a megfelelő érzelemregulációhoz, azaz, hogy a gyermek képes legyen megnyugtatni önmagát. Kezdetben ezt az anya biztosítja számára, fontos, hogy az anya csillapítsa a gyermek negatív érzelmeit és támogassa a pozitívakat. Azok a szülők, akik érzékenyen reagálnak kisbabájuk érzelmi állapotaira, arra tanítják a baba autonóm idegrendszerét, hogy rugalmasan reagáljon. A biztonságosan kötődő gyermekek azért tanulják meg az érzelmi önszabályozást, mert kezdetben a szüleik segítenek nekik ebben (Newton, 2019).
Az anyjához biztonságosan kötődő gyermek később a párkapcsolatára is átviszi a pozitív kötődési mintát, illetve valószínűleg a gyermekének is továbbadja, mint ahogyan a bizonytalan kötődésnél is érvényesülhet a transzgenerációs (generációkon keresztül átívelő) öröklődés. Egy pozitív kötődési tapasztalat egy másik kötődési személlyel (pl. apa, nagymama, óvónő stb.) azonban kompenzálhatja a negatív kötődési mintát, mint ahogy a harmonikus párkapcsolat vagy a pszichoterápiás kapcsolat is képes jó irányba megváltoztatni a kötődési mintánkat.
A kötődésnek biológiai alapja is van, a szülő gyermekre való ráhangolódását segíti a jobb agyfélteke, a limbikus rendszerben az amygdala valamint az orbitofrontális kéreg megfelelő működése (Newton, 2019). A gyermek agyának fejlődése szempontjából kritikus időszak a várandósság időszaka és az első három év. Az idegsejtek közötti kapcsolatok (szinapszisok) még ekkor alakulnak ki. Az első életévekben átélt traumák, bántalmazás, elhanyagolás illetve az anyától való szeparáció hátráltatja a szabályozó idegpályák fejlődését.
A WHO meghatározása alapján tulajdonképpen a 37. gesztációs hét előtt született gyermekeket tekintjük koraszülötteknek. Ők még törékenyebbek, sérülékenyebbek, még inkább kiszolgáltatottabbak, mint az időre született társaik. Az idegrendszeri éretlenség náluk még inkább megnyilvánul. Esetükben a kötődésnek még hatványozottabb szerepe van a túlélés és a fejlődés érdekében. A kötődés alakulását azonban több tényező is megzavarhatja a koraszülött gyermekek és szüleik között. A gyermek betegsége, az anyától való szeparációja, a szülők szorongása, negatív érzelmi állapota nehezítheti a megfelelő kapcsolat kiépítését. A jól felszerelt és magas szakmai színvonallal jellemezhető neonatális intenzív centrumokban (NIC) egyre jobbak a túlélési mutatók és egyre korábbi gesztációs héttől életben tudják tartani a babákat. A technológiai fejlődés mellett azonban fontos tényező, hogy egyre több helyen megvalósul a bababarát, családbarát szemlélet a NIC-ben. A koraszülött gyermekeket korábban az édesanyjuktól elválasztva kezelték az intenzív osztályokon, ami a születési traumájukat, azaz, hogy túl korán kerültek ki a külvilágra a védett anyaméhből, még tovább súlyosbította. A korai szeparáció a kötődés minőségére is negatív hatással lehetett. A jelenlegi gyakorlat szerint azonban, a legtöbb helyen már megvalósul, hogy az anyák jelen lehetnek a koraszülött gyermekük mellett a NIC-ben, a gondozásában is részt vehetnek, a szoptatásra is motiválják őket és a kenguru-módszert is sok helyen bevezették. Ezek mind kötődést támogató intervenciók. Emellett vannak olyan programok is a NIC-ben, amik a zene pozitív, terápiás hatását használják ki. Ha az anyák énekelnek a koraszülött gyermekeiknek, annak jó hatása van kettejük kapcsolatára, elősegítve a biztonságos kötődés kialakulását, a gyermek megnyugtatására is szolgál és a fejlődését is segíti (Haslbeck és Bassler, 2018). Nagyon előnyös a kenguruzás közben énekelni a babának vagy zenét hallgatni, mert az a csecsemő és a szülők szorongását is csökkenti és a kötődést is erősíti (Vahdati et al, 2017).
Bergman (2019), aki a kenguru-módszert bevezette a koraszülöttek gondozása során, lényegesnek tartja a születés utáni bőrkontaktust az anya és az újszülött között még a koraszülött gyermekek esetében is. Az első 1000 napon kívül, amit nagyon fontosnak tartanak a gyermek fejlődése vonatkozásában, hangsúlyozza az első 1000 perc és az első óra fontosságát a születés után. Ez olyan szenzitív időszak, amely során az újszülöttnek fontos az anya közelsége, mert az anya illatát és hangját megismeri és ebből érzi, hogy biztonságban van. Fiziológiai változások is történnek, a kortizol szint csökken, az oxitocin szint pedig nő a bőrkontaktus hatására, ami a gyermek anyához való kötődését is elősegíti. Megfelelő oxitocin szint a biztonság élményét közvetítheti. Az oxitocin a szoptatás során is termelődik (Varga, 2011). Szeparáció esetén azonban stresszt él át a baba, ami a kötődésre és a későbbi fejlődésére is negatív hatással lehet. Ezért a koraszülött gyerekeknél is fontos elkerülni vagy lehetőség szerint minimalizálni a szeparációt.
A kutatások egyébként nem egyöntetűek abban a tekintetben, hogy a kötődés sérül-e a koraszülöttség esetén. Korábbi vizsgálatok a koraszülötteknél az időre születettekhez hasonló kötődési biztonság-bizonytalansági arányt mutattak ki (Rode et al, 1982; Frodi és Thompson, 1985 id. Hámori, 2013). A biológiai rizikófaktorok tekintetében jött ki eltérés, ha beteg volt a koraszülött, állapotának súlyossága és az ambivalens kötődés között (Plunkett et al, 1986 id. Hámori, 2013), illetve ha neurológiai károsodása volt, akkor a dezorganizált kötődéssel kapcsolatban hoztak ki összefüggést (Cox et al, 2000 id. Hámori, 2013). Későbbi kutatások szerint „az anyák szenzitivitása, valamint a szorongásai és aggodalmai az igen kis súlyú koraszülöttek esetében jelentősebb mértékben határozzák meg a kötődési kapcsolat minőségét, és idői stabilitását, mint a csecsemő éretlenségéből, vagy korai betegségéből eredő rizikófaktorok (van Ijzendoorn et al, 1992 id. Hámori ,2013). Egy átfogó tanulmány alapján azonban az anyák szenzitivitását ugyanolyan jónak találták a koraszülöttek esetében, mint az időre született gyermekeknél (Bilgin and Wolke, 2015 id. Wolke et al, 2019). Ha tehát fellép kötődési nehézség a koraszülötteknél, akkor az nem a szülői oldalnak tulajdonítható, hanem a gyermek oldaláról lehet probléma (pl. betegség, idegrendszeri sérülés, fejlődési késés) (Wolke et al, 2014 id. Wolke et al, 2019). Egy újabban végzett vizsgálat szerint kevesebb biztonságosan kötődő van a koraszülöttek között, mint az időre született gyerekek között és a koraszülött gyerekeknek mindkét szülővel lehet kötődési nehézsége (Ruiz et al, 2018.) Látható tehát, hogy nincs teljesen egyöntetű eredmény a koraszülöttek kötődését vizsgáló kutatásokban, de több vizsgálat kimutatta, hogy a koraszülötteknél nagyobb valószínűséggel jelentkezhetnek kötődési problémák. A kötődést támogató intervenciókkal csökkenthetjük ezek megjelenését.
Az anyák szorongásszintje valószínűleg az egyik rizikótényező lehet a kötődés minőségének alakulásában, hiszen egy olyan váratlan és bizonytalan helyzetben, mint a koraszülés, az anyák nyilvánvalóan erős szorongást élnek át, ezért nehezebben tudnak ráhangolódni a - gyakran életveszélyes állapotban lévő - babára és nehezebben tudnak biztonságot nyújtani számára, ami pedig a biztonságos kötődés alapja. Fontos ezért az anyáknak segíteni a szorongásoldásban, ami pszichológus által is történhet egyéni vagy csoportos formában (anyacsoportok) már a NIC-ben. A fentebb említett kötődést támogató intervenciók hatására is csökkenhet az anyák szorongása (Kim et al, 2020).
Az apáknak is nagy szerepe lehet az anya támogatásában ebben a stresszhelyzetben. Több intézményben lehetővé tették, hogy az apák is jelen lehessenek a NIC-ben, ennek még szélesebb körben el kellene terjednie. Egyes vizsgálatok kimutatták, hogy az apák kötődése a koraszülött gyermekükhöz több rizikót rejthet magában. Az apák a megkésett fejlődésű koraszülött fiúgyermekükkel nehezebben tudnak kommunikálni, nehezebben értelmezik a gyerek jelzését és az apák reflektív funkciója gyengébb a koraszülött gyermekeknél, mint az időre születetteknél (Ruiz et al, 2018; 2019). (A reflektív funkció vagy mentalizációs képesség a mások gondolatainak elképzelését, „olvasását” jelenti.) Pedig általában az apák is ugyanolyan jól rá tudnak hangolódni a baba jelzéseire, mint az anyák (Newton, 2019). Az időre született gyermekek esetében az apák és anyák reflektív funkciója között nem volt lényeges különbség (Ruiz et al, 2020). Sőt Feldman (2003 id. Newton, 2019) „tapasztalatai szerint az azonos nemű szülő-gyerek párosok, vagyis az anyák lánycsecsemővel és az apák fiúcsecsemővel nagyobb fokú érzelmi összehangoltságot mutattak”.
Az anyák nemcsak közvetlenül a születést követően, hanem a későbbiekben is jobban szoronganak, aggódnak koraszülött gyermekük fejlődéséért, ami szintén kihathat a kötődés minőségére. Magyarországi kutatássorozatban (Hámori et al, 2005; 2009 id. Hámori 2013) korai fejlesztésben részt vett koraszülöttek vizsgálata során azt találták, hogy a fejlesztés során az anyák szorongása csökkent gyermekükkel kapcsolatban és ez összefüggött a biztonságos kötődéssel. „Az anya mentalizációs képessége, azaz képessége arra, hogy csecsemőjét gondolkodó, érző, szándékokkal, vélekedésekkel bíró lényként értse meg, hosszú távon is protektív tényezőnek bizonyult” (Hámori, 2013). Koraszülött gyerekeknél azonban nehezebb lehet az anya számára a mentalizáció folyamata. A biológiai éretlenség miatt a koraszülött csecsemő kommunikatív jelzéseinek egy része nem megfelelő módon és intenzitással jelenik meg (Hámori, 2015). Ezért nehezebb lehet megérteni a baba viselkedéses jeleit és ebből kikövetkeztetni szándékait (mentalizáció).
Ruth Newton (2019) ajánlásai, konkrét tanácsai a biztonságos kötődés megalapozása érdekében a koraszülött csecsemők esetében különösen fontosak: „A kisbabát minél többet tartsuk a karunkban vagy más módon a testünk közvetlen közelében, hogy érezhesse az ismerős, megnyugtató illatokat és a melegséget. Miközben a testi szükségleteiről gondoskodunk, mindig beszéljünk a kisbabához, mert számára élvezetet jelent hallgatni hanghordozásunk változásait.” Amikor lehetséges, vegyük fel vele a szemkontaktust. Jó játék, ha felhúzzuk a szemöldökünket, különféle hangokat adunk ki. Ringatás, fürdetés, altatás kenguruzás közben énekeljünk neki. Később a különféle mesterséges hangadó eszközök (csörgők, csengő) is érdekesek lehetnek számára, de csak ha nem túl erős a hangjuk. Simogassuk, masszírozzuk a babát minél gyakrabban. Igyekezzünk minél hamarabb felismerni és kielégíteni a baba szükségleteit. A koraszülötteknél - legjobb esetben - ezek a kötődést támogató intervenciók már a NIC-ben is megvalósulhatnak.
Irodalomjegyzék
Atkinson R.L. Atkinson R.C. Smith E.E. Bem D. J. (1997) Pszichológia. Osiris Kiadó Budapest
Bergman N J, Ludwig R J., Westrup B, Welch M G, (2019) Nurturescience versus neuroscience: A case for rethinking perinatal mother–infant behaviors and relationship. Birth Defects Research
Bowlby J. (2009) A biztos bázis. A kötődés-elmélet klinikai alkalmazásai. Animula Kiadó Budapest
Durrett M.E. Otaki M, Richards Ph. (1984) Attachment and the Mother's Perception of Support from the Father. International Journal of Behavioral Development
Ferenczi B. (2013) (szerk.) Szeretve nevelni - kézikönyv (nem csak) befogadó szülőknek. Szent Lukács Görög Katolikus Szeretetszolgálat
Haslbeck F B. and Bassler D. (2018) Music From the Very Beginning—A Neuroscience-Based Framework for Music as Therapy for Preterm Infants and Their Parents. Front Behav Neurosci.
Hámori E. (2015) A kötődéselmélet perspektívái. A klasszikusoktól napjainkig. Animula Budapest
Hámori E. (2013) Rizikófaktorok, adaptáció és reziliencia a korai fejlődésben - a koraszülöttség a fejlődési pszichopatológia modelljében. Magyar Pszichológiai Szemle
Hermann I. (1984) Az ember ősi ösztönei. Magvető Könyvkiadó, Budapest
Kim Ah. Rim, Kim Soo-yeon & Yun Ji Eun (2020) Attachment and relationship-based interventions for families during neonatal intensive care hospitalization: a study protocol for a systematic review and meta-analysis. Systematic Reviews
Molnár P.- Nagy E. (1997) A veleszületett szocialitás jelenségéről. In: Hidas György (szerk.) A megtermékenyítéstől a társadalomig. Dinasztia Kiadó, Budapest
Newton R. P. (2019) A biztonságos kötődés megalapozása. A fogantatástól ötéves korig. Kulcslyuk Kiadó
Ruiz N, Piskernik B, Witting A, Fuiko R, Ahnert L. (2018) Parent-child attachment in children born preterm and at term: A multigroup analysis. PLoS One
Ruiz N, Piskernik B, Witting A, Ahnert L. (2020) Reflective functioning in fathers with young children born preterm and at term. Attachment &Human Development
Vahdati M, Mohammadizadeh M, Talakoub S. (2017) Effect of Kangaroo Care Combined with Music on the Mother–premature Neonate Attachment: A Randomized Controlled Trial. Iran J Nurs Midwifery Res.
Varga K. (2011) Az első életóra a centrális oxytocin tükrében. Magyar Nőorvosok Lapja
Wolke D, Johnson S, Mendonça M.(2019) The Life Course Consequences of Very Preterm Birth. Annual Review of Developmental Psychology